노년기 불면증 치료: 인지행동치료가 1순위인 이유

어르신 불면증, 왜 수면제부터 꺼내면 안 되나요?

만성 불면증의 1차 치료는 약이 아닙니다. 불면증 인지행동치료(CBT-I, 잠에 대한 습관과 생각을 바꾸는 치료)가 먼저입니다. 미국내과학회는 2016년 진료지침에서 이 순서를 명시했습니다. 수면제는 빠르게 듣습니다. 대신 고령에서는 낙상 위험이 같이 올라갑니다.

새벽 3시에 눈이 떠지시나요? 다시 누워도 천장만 보이고, 자꾸 시계를 확인하게 됩니다. 이런 밤이 몇 달째 반복된다면 이미 만성 영역입니다. 진단 기준은 단순합니다. 주 3회 이상, 3개월 이상 이어지면 만성 불면장애로 분류합니다.

질병관리청 국가건강정보포털은 나이가 들면 깊은 잠이 줄고 새벽 각성이 늘어난다고 설명합니다. 국제 역학 연구 자료를 보면 65세 이상의 30-50%가 불면 증상을 호소합니다. 노화가 수면 구조 자체를 바꿔 놓는 셈입니다. 노인 적정 수면 시간

그래서 젊은 사람과 같은 방식으로 접근하면 어긋납니다. 문제는 그다음입니다. 약으로 밤만 덮어 두면 원인은 그대로 남습니다.

1순위 치료는 약이 아니라 ’수면 재훈련’입니다

CBT-I는 다섯 가지 요소로 짜여 있습니다. 자극조절, 수면제한, 수면위생, 인지재구성, 이완요법. 보통 4-8회기로 진행합니다. 2015년 Annals of Internal Medicine 메타분석에서 잠드는 데 걸리는 시간은 평균 19분, 밤중 깬 시간은 26분 줄었습니다.

미국내과학회 2016년 진료지침은 만성 불면장애 성인의 초기 치료로 인지행동치료를 시행할 것을 권고합니다.

같은 분석에서 수면효율(누워 있던 시간 중 실제로 잔 시간의 비율)은 약 10%p 개선됐습니다. 약처럼 하루 만에 듣지는 않습니다. 대신 치료를 마친 뒤에도 효과가 남습니다. 수면제와 가장 크게 갈리는 지점이 여기입니다.

자극조절: 침대를 잠자는 곳으로만 돌려놓기

잠이 오지 않으면 20분 안에 침대에서 나옵니다. 거실에서 조용한 일을 하다 졸릴 때 다시 눕습니다. 침대에서 TV를 보거나 걱정을 이어 가면, 뇌는 침대를 ’깨어 있는 자리’로 학습합니다.

수면위생: 이미 아시는 것부터 다시 점검

카페인은 몸에서 절반이 빠지는 데만 평균 5시간 안팎이 걸립니다. 점심 이후 커피는 그래서 부담입니다. 낮잠은 30분 이내, 오후 3시 이전으로 제한합니다. 아침 햇빛 30분은 일주기 리듬을 앞당기는 가장 값싼 데이터 기반 처방입니다.

수면제한요법, 잠을 줄여서 잠을 늘린다는 뜻입니다

실제로 잔 시간만큼만 침대에 눕는 방법입니다. 수면효율이 85%를 넘으면 누워 있는 시간을 15분씩 늘립니다. CBT-I 구성요소 중 효과 크기가 가장 큰 축으로 꼽힙니다. 다만 초기 1-2주는 낮 졸음이 늘어, 고령자는 낙상 주의가 필요합니다.

1단계. 2주간 수면일기를 씁니다. 누운 시각, 잠든 시각, 깬 횟수, 일어난 시각.

2단계. 하루 평균 실제 수면 시간을 계산합니다. 5시간 30분이 나왔다면 그만큼만 눕습니다.

3단계. 기상 시각을 먼저 고정합니다. 주말에도 같습니다. 취침 시각을 뒤로 미루는 방식으로 조절합니다.

4단계. 수면효율 85% 이상이 한 주 유지되면 취침 시각을 15분 앞당깁니다.

5단계. 낮 졸음이 심하면 침대 시간을 5시간 아래로는 내리지 않습니다.

혼자 하기 버거우시면 정신건강의학과나 수면클리닉에서 회기 형태로 받을 수 있습니다.

그래도 약이 필요할 때는 무엇을 쓰나요?

약물은 CBT-I를 대체하지 않고 보조합니다. 국내에서 55세 이상 불면증에는 서방형 멜라토닌이 전문의약품으로 허가돼 있습니다. 벤조디아제핀계와 졸피뎀은 고령자에게 낮은 용량부터 신중히 쓰도록 정해져 있습니다. 선택과 기간은 진료를 통해 정합니다.

식품의약품안전처 허가사항은 졸피뎀을 고령자에게 투여할 때 낮은 용량부터 신중히 사용하도록 정하고 있습니다.

국제 메타분석 자료는 벤조디아제핀계 수면제를 복용하는 고령자의 낙상·골절 위험이 비복용군보다 약 1.5배 높다고 보고합니다. 고관절 골절 한 번이 그다음 1년의 생활을 통째로 바꿉니다. 약을 무조건 겁낼 일은 아닙니다. 다만 짧게 쓰고 줄여 나간다는 계획이 처음부터 있어야 합니다.

임의로 끊는 것도 위험합니다. 반동 불면과 금단 증상이 올 수 있어 감량은 의사와 함께 단계적으로 진행합니다.

병원은 어디로 가고, 검사는 무엇을 받나요?

1차로는 정신건강의학과, 신경과, 수면클리닉입니다. 코골이나 무호흡이 함께 있으면 이비인후과도 봅니다. 수면다원검사는 2018년 7월부터 건강보험이 적용돼 본인부담률 20%가 적용됩니다. 실제 금액은 의료기관 종별로 다릅니다.

정확한 급여 기준과 비용은 건강보험심사평가원에서 확인하실 수 있습니다. 병원 선택이 고민이면 국민건강보험공단의 병원 찾기 자료도 도움이 됩니다.

국가건강검진에는 40·50·60·70세에 우울증 검사가 포함돼 있습니다. 불면이 우울 증상의 일부로 나타나는 사례가 적지 않아, 이 문항을 그냥 넘기지 마세요. 밤이 힘들어 당장 이야기할 곳이 필요하시면 보건복지부가 운영하는 정신건강 상담전화 1577-0199가 24시간 연결됩니다.

치료가 겉도는 밤에는 다른 원인이 숨어 있습니다

불면 치료를 제대로 했는데도 효과가 없다면, 불면이 증상이지 병이 아닐 수 있습니다. 수면무호흡증, 하지불안증후군, 야간뇨, 만성 통증, 우울증이 대표적입니다. 복용 중인 약의 시간대가 원인인 경우도 흔합니다.

• 코골이가 끊겼다 다시 이어진다는 말을 듣는다면 수면무호흡증 검사
• 다리가 근질거려 움직여야 편하면 하지불안증후군 가능성
• 밤에 2회 이상 소변으로 깬다면 야간뇨 원인 진료
• 이뇨제를 저녁에 드시고 있다면 복용 시간 조정을 상담

세계보건기구는 수면 문제를 단독 증상이 아니라 만성질환·정신건강과 얽힌 문제로 다룹니다. 연구 데이터도 같은 방향입니다. 원인을 놔둔 채 수면제만 늘리면 용량만 올라갑니다.

오늘 밤, 무엇부터 바꾸면 될까요

순서만 지키면 대부분 길이 보입니다. 첫째, 기상 시각을 7일 동안 고정하세요. 둘째, 수면일기 2주 치를 들고 진료를 받으세요. 셋째, 약은 목표 기간을 정해 놓고 시작하세요.

연구들은 CBT-I를 끝까지 마친 참가자의 상당수(보고에 따라 70-80%)에서 개선을 확인했습니다. 시간이 걸릴 뿐, 방법이 없는 병이 아닙니다. 어젯밤이 힘드셨다면 오늘 아침 커튼부터 여시면 됩니다.