장기요양 등급은 어떻게 매겨질까: 52개 조사 항목과 점수 기준

점수 몇 점 차이가 결과를 가릅니다.

부모님 방문조사 날짜를 받아 두셨나요? 무엇을 보는지 모른 채 그날을 맞으면 마음만 급해집니다. 낯선 조사원 앞에서 평소보다 힘을 내시는 어르신도 계십니다. 그날의 모습이 그대로 점수가 됩니다. 그래서 준비는 조사 전에 끝내 두셔야 합니다. 노인장기요양보험 급여 종류

등급판정은 어떤 순서로 진행되나요?

신청부터 결과 통보까지 5단계를 거치며, 기한은 원칙적으로 30일입니다. 신청서를 내면 국민건강보험공단 직원이 집을 찾아 조사합니다. 조사 자료와 의사소견서를 등급판정위원회가 심의합니다. 정밀조사가 필요하면 30일 안에서 한 번 연장될 수 있습니다.

단계 1: 신청서 접수

신청 대상은 65세 이상 어르신입니다. 65세 미만이라도 노인성 질병이 있으면 신청할 수 있습니다. 치매, 뇌혈관성질환, 파킨슨병이 대표적입니다.

접수는 공단 지사 방문, 우편, 팩스로 합니다. 노인장기요양보험 누리집에서도 신청 절차를 밟을 수 있습니다. 가족이나 사회복지전담공무원의 대리 신청도 가능합니다.

단계 2: 방문조사(인정조사)

공단 소속 간호사나 사회복지사가 직접 방문합니다. 조사원은 표준 조사표의 52개 항목을 하나씩 확인합니다. 보호자가 함께 있으면 평소 모습을 덧붙여 설명할 수 있습니다.

단계 3: 의사소견서 제출

의사소견서는 위원회 심의 자료가 넘어가기 전까지 내야 합니다. 발급비용은 일반 대상자가 20%를 냅니다. 감경 대상자는 10%, 기초생활수급자는 부담이 없습니다.

단계 4: 등급판정위원회 심의

위원회는 시·군·구 단위로 설치됩니다. 의사 또는 한의사를 포함한 15명이 위원을 맡습니다. 조사 자료와 소견서를 함께 놓고 등급을 정합니다.

단계 5: 결과 통보

판정이 나면 장기요양인정서가 우편으로 옵니다. 개인별장기요양이용계획서도 함께 도착합니다. 이 계획서에 이용할 수 있는 급여 종류가 적혀 있습니다.

순서 자체는 단순합니다. 문제는 2단계에서 매겨지는 점수입니다.

몇 점이면 몇 등급이 나오나요?

등급 판정 기준은 장기요양인정점수 하나입니다. 95점 이상이면 1등급을 받습니다. 51점 이상이면 4등급까지 해당합니다. 치매가 확인된 어르신은 45점 이상이면 5등급, 45점 미만이면 인지지원등급입니다.

노인장기요양보험법 시행령 제7조는 1등급을 “심신의 기능상태 장애로 일상생활에서 전적으로 다른 사람의 도움이 필요한 자로서 장기요양인정 점수가 95점 이상인 자”로 정합니다.

조문 원문은 국가법령정보센터에서 확인하실 수 있습니다.

52개 항목은 다섯 영역으로 나뉩니다

조사 결과는 돌봄에 드는 시간으로 환산됩니다. 그 합계가 곧 인정점수입니다. 혼자 할 수 있는지보다, 도움이 얼마나 필요한지가 점수를 움직입니다.

등급 체계도 바뀌어 왔습니다. 2008년 7월 제도 시행 당시에는 3개 등급뿐이었습니다. 5등급은 2014년 7월, 인지지원등급은 2018년 1월에 생겼습니다.

등급을 받으면 본인부담은 재가급여 15%, 시설급여 20%입니다. 감경 대상자는 이 부담의 40% 또는 60%를 덜 냅니다.

그런데 같은 상태여도 점수가 다르게 나오는 경우가 있습니다.

같은 상태인데 점수가 낮게 나오는 이유

방문조사는 대개 한 번, 그날 보이는 모습으로 기록됩니다. 밤에만 나타나는 배회나 가끔 있는 실금은 조사 시간에 드러나지 않을 수 있습니다. 평소 상태를 보여 줄 자료가 따로 필요한 이유입니다.

준비할 것은 많지 않습니다. 우선순위대로 세 가지입니다.

1순위: 최근 증상을 날짜별로 적어 두기

• 넘어진 날과 장소를 적습니다.
• 밤에 깬 횟수, 길을 잃은 날을 기록합니다.
• 행동변화는 52개 항목 중 14개로 가장 큰 영역입니다.

날짜가 붙은 기록은 말보다 힘이 있습니다. 조사원이 특기사항을 적을 때도 근거가 됩니다.

2순위: 보호자가 조사에 함께하기

어르신 앞에서 말하기 어려운 증상도 있습니다. 대소변 실수나 망상이 그렇습니다. 이럴 땐 조사원에게 따로 말씀드릴 시간을 청해 보세요.

3순위: 의사소견서에 진단 내용 담기

5등급과 인지지원등급은 치매 환자만 받을 수 있습니다. 치매 진단이나 진료 기록이 소견서에 담겨야 합니다. 평소 진료해 온 의사라면 경과까지 함께 적을 수 있습니다.

아직 치매 진단 전이신가요? 중앙치매센터 안내에 따라 가까운 치매안심센터에서 선별검사를 받을 수 있습니다. 치매안심센터 선별검사

등급을 받았다고 끝은 아닙니다. 정해진 기간이 지나면 다시 판정을 받습니다.

재판정 주기는 몇 년마다 돌아오나요?

처음 받은 등급의 유효기간은 2년입니다. 갱신 심사에서 직전과 같은 등급이 나오면 기간이 늘어납니다. 1등급은 4년으로 최초의 2배입니다. 2-4등급은 3년입니다.

갱신 신청은 만료 90일 전부터 30일 전까지 해야 합니다. 이 기간을 놓치면 급여가 끊길 수 있습니다. 인정서를 받은 날, 달력에 신청 시작일부터 표시해 두세요.

유효기간 중에 상태가 크게 나빠지셨다면요? 갱신 때까지 기다릴 필요가 없습니다. 등급변경 신청은 유효기간 중 언제든 할 수 있습니다.

판정 결과가 실제 상태와 다르다고 느껴질 때도 있습니다. 그때 고를 수 있는 길은 따로 있습니다.

결과가 납득되지 않을 때, 어떤 길을 고를까요?

판정 자체가 잘못됐다고 보시면 이의신청(심사청구)을 합니다. 기한은 처분이 있음을 안 날부터 90일입니다. 판정 뒤에 상태가 나빠진 경우라면 등급변경 신청이 맞는 길입니다.

노인장기요양보험법 제55조는 장기요양인정과 장기요양등급 등 공단의 처분에 이의가 있는 자는 공단에 심사청구를 할 수 있다고 규정합니다.

이의신청 방법 3단계

1. 공단 지사에서 심사청구서 서식을 받습니다.
2. 이견의 근거를 붙입니다. 진료기록, 증상 일지, 사진이 해당합니다.
3. 공단에 문서로 제출합니다.

180일이라는 숫자도 기억해 두세요. 처분이 있은 날부터 180일이 지나면 정당한 사유 없이는 청구할 수 없습니다.

재심사위원회는 보건복지부 소속입니다. 그 결정에도 불복하면 행정소송을 제기할 수 있습니다. 어느 길이든 결과를 바꾸는 힘은 결국 기록에서 나옵니다.

등급 밖 판정이 나왔다면 다음 단계는?

등급외 판정이어도 받을 수 있는 돌봄은 남아 있습니다. 노인맞춤돌봄서비스가 대표적입니다. 65세 이상 기초연금 수급자 등이 대상이며, 안부 확인과 생활 지원을 받습니다.

신청은 주소지 행정복지센터에서 합니다. 서비스 내용은 복지로에서 미리 볼 수 있습니다. 노인맞춤돌봄서비스 대상

오늘 할 일은 하나입니다. 이번 주부터 부모님 증상을 날짜와 함께 적어 두세요. 그 한 장이 조사표의 빈칸을 채우고, 이의신청의 근거가 됩니다. 궁금한 점은 공단 고객센터 1577-1000에서 상담받으실 수 있습니다.